U kunt zich met behulp van het onderstaande formulier bij ons aanmelden. Om goed te kunnen inschatten wat wij voor u kunnen betekenen, is het van belang dat u het aanmeldformulier zo volledig mogelijk invult.

Het invullen van het formulier kost u ongeveer 10 minuten.

Mochten we n.a.v. het aanmeldformulier nog meer informatie van u nodig hebben dan nemen wij telefonisch contact met u op.

Na ontvangst van het aanmeldformulier komt u bij ons op de wachtlijst. Mochten we u niet kunnen plaatsen dan krijgt u hier binnen 5 werkdagen bericht over.

De door u verstrekte gegevens worden op een veilige manier verwerkt en vallen onder het beroepsgeheim.

Actuele wachttijden

Locatie Hilversum: ca. 2 weken.
Online: ca. 1 week.

1. Persoonlijke gegevens

Geslacht:
Heeft u kinderen: (optioneel)

2. Medische gegevens

Heeft u een verwijsbrief van de huisarts? (optioneel)
Verwijst de huisarts u naar de Gegeneraliseerde Basis GGZ (GBGGZ) of naar de Specialistische GGZ (SGGZ)? (optioneel)

NB: Wij bieden binnen onze praktijk geen Specialistische GGZ (SGGZ)

Maximaal 10MB per bestand.

Heeft u een restitutie- of naturapolis? (optioneel)

3. Lichamelijke gezondheid

4. Uw klachten

5. Eerdere hulpverlening

Heeft u eerder behandeling gehad vanwege het bestaan van psychische klachten? (optioneel)

6. Uw doelen voor therapie

Wat is uw voorkeur wat betreft behandelmedium? (optioneel)
Spamcontrole:
Direct en persoonlijk contact met onlinebehandeling