Om je aan te melden kun je hieronder de vragen invullen. Dit duurt ongeveer 10 minuten.

Om goed te kunnen inschatten wat wij voor je kunnen betekenen, is het belangrijk dat je het aanmeldformulier zo volledig mogelijk invult. Als we nog meer informatie nodig hebben, dan nemen we telefonisch contact op.

Nadat we je aanmeldformulier hebben ontvangen, kom je bij ons op de wachtlijst. Mochten we je niet kunnen plaatsen, dan krijg je hier binnen 5 werkdagen bericht over.

De door jou verstrekte gegevens worden op een veilige manier verwerkt en vallen onder het beroepsgeheim.

Actuele wachttijden

Locatie Hilversum: ca. 2 weken
Online: ca. 2 weken

1. Persoonlijke gegevens

Geslacht:
Heb je kinderen: (optioneel)

2. Medische gegevens

Heb je een verwijsbrief van de huisarts? (optioneel)
Verwijst de huisarts je naar de Gegeneraliseerde Basis GGZ (GBGGZ) of naar de Specialistische GGZ (SGGZ)? (optioneel)

NB: Wij bieden binnen onze praktijk geen Specialistische GGZ (SGGZ)

Maximaal 10MB per bestand.

Heb je een restitutie- of naturapolis? (optioneel)

3. Lichamelijke gezondheid

4. Klachten

5. Eerdere hulpverlening

Heb je eerder behandeling gehad vanwege het bestaan van psychische klachten? (optioneel)

6. Doelen voor therapie

Wat is je voorkeur wat betreft behandelmedium? (optioneel)
Spamcontrole:
Direct en persoonlijk contact met onlinebehandeling